Alergia Alimentar: estratégias de prevenção no 1º ano

Tempo de leitura: 19 minutos

20 de janeiro 2014 – ano 3 – nº 22. Boletim Científico Online

Raquel Pitchon – Especialista em Pediatria Especialista em Alergia e Imunologia Pediátrica e Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria

Introdução

A alergia é uma reação de hipersensibilidade, que ocorre em indivíduos geneticamente predispostos e se manifesta de acordo com suas interações com o ambiente. A prevalência das doenças alérgicas está aumentando em todo o mundo, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento.(1)

As doenças alérgicas podem se apresentar de forma isolada ou associada e  se manifestam como rinite, asma, alergia  ocular,  alimentar, a  drogas, a insetos,  anafilaxia, eczema, urticária e angioedema. Os hábitos de vida modernos são relacionados com o grande aumento da incidência não apenas das doenças alérgicas, mas também da obesidade, doenças inflamatórias, autoimunes e o câncer.

Uma das explicações para a epidemia das doenças alérgicas e autoimunes é a hipótese da higiene. Ela se baseia nas publicações que demonstraram associação inversa entre alergia e exposição a infecções virais, bacterianas e helmínticas. De acordo com a hipótese da higiene, as políticas de vacinação e de saneamento básico implantadas nas últimas décadas em países desenvolvidos previnem doenças infecciosas na infância, o que impede o equilíbrio imunológico e determina a predominância da resposta imune do linfócito T auxiliar 2 (Th2), explicando o aumento da prevalência de doenças alérgicas. Os mecanismos regulatórios induzidos por agentes infecciosos também inibem a resposta imune Th1(linfócito T auxiliar 1) exacerbada  e, provavelmente,  as infecções tenham capacidade de prevenir também o surgimento de doenças autoimunes.(2)

A nutrição na infância e adolescência tornou-se foco de atenção crescente nos últimos anos. Os benefícios do aleitamento materno são inúmeros. A presença da IGA secretória, oligossacarídeo, glicoconjugados, prebióticos e probióticos garantem uma proteção imunológica para os lactentes. A composição do leite materno sofre variações relacionadas com o estado de nutrição materno, seus hábitos alimentares e localização geográfica. No que se refere ao papel preventivo do leite materno na prevenção das diversas doenças alérgicas, existem controvérsias, e algumas delas serão abordadas a seguir.

Os sintomas alérgicos frequentemente se desenvolvem numa sequência padrão que vem sendo descrita como a marcha atópica. Essa progressão da doença alérgica se desenvolveria a partir da alergia alimentar, sendo seguida pela dermatite atópica, pela asma e, em seguida, pela rinoconjuntivite alérgica. Portanto, alguns estudos de prevenção também avaliam a possibilidade de as estratégias impedirem essa evolução.(3)

Crianças de alto risco para desenvolvimento de alergia

O risco para o desenvolvimento da alergia tem componentes genéticos e ambientais.

A incidência geral da doença atópica varia entre 15% e 25 % na população em geral. No entanto, para a criança com uma história familiar de um dos pais ou irmão ser atópico, o risco aumenta para 20-40%. Quando ambos os pais apresentam história de atopia, a chance oscila entre 40-50% ; já se ambos os pais têm  história de uma mesma doença atópica  esse risco alcança 70-80% (4,5 ).

Além disso, se uma criança tem uma alergia, o risco de alergia em irmãos subsequentes é 10 vezes maior do que na população em geral.(6) Todos os estudos sobre a prevenção alérgica  têm sido realizados em crianças de alto risco para a  alergia, ou seja, aquela que possui pai, mãe ou irmão alérgico e,  por conseguinte, este é o único grupo de lactentes em que devem ser recomendadas as medidas preventivas para alergia.

O papel do leite materno na prevenção da alergia alimentar

O aleitamento materno é reconhecido como a melhor maneira de prover alimento ideal para o crescimento e desenvolvimento saudável das crianças. A Organização Mundial de Saúde recomenda que os bebês sejam exclusivamente amamentados nos primeiros 6 meses de vida e, depois disso, que recebam  alimentos complementares nutricionalmente adequados e seguros durante a amamentação, até 2 anos de idade ou mais.

O aleitamento exclusivo tem sido o melhor método para prevenir a alergia. Os dados do estudo alemão Intervenção Nutrição do Lactente (GINI), (7) assim como outras meta-análises,(8) mostraram que o aleitamento materno exclusivo, por um período que variou entre quatro e seis meses de vida, teve um efeito protetor significativo contra o desenvolvimento da dermatite atópica, quando comparado com a fórmula de leite de vaca convencional (FLV).

As diretrizes recentes recomendam que a dieta materna não deva ser modificada durante a gravidez ou lactação como uma estratégia para prevenir o desenvolvimento ou evolução clínica da alergia alimentar.(9,10,11) Estudos não conseguiram demonstrar que a modificação da dieta materna diminui incidência de alergia.(12,13). Além disso, uma revisão sistemática dos estudos sobre restrição alimentar materna demonstrou que essa estratégia foi associada a um aumento de peso significativamente menor que a média gestacional, o que poderia afetar a  nutrição fetal e materna.(14)

Uso de fórmulas infantis

Em crianças que, por algum motivo, não podem ser amamentadas exclusivamente ao seio materno, as diretrizes rotineiramente recomendam o uso de fórmulas hipoalergênicas para a prevenção.(9,10,11)

O termo hipoalergênica se refere à fórmula que pode ser tolerada por pelo menos 90% das crianças com alergia à proteína do leite de vaca e que contenha menos de 1% das proteínas potencialmente alergênicas. Não há evidências que o uso de qualquer fórmula hidrolisada seja superior ao leite materno na prevenção de doenças atópicas.

As fórmulas hidrolisadas são aquelas em que as proteínas são hidrolisadas a fim de remover epítopos alergênicos. As fórmulas parcialmente hidrolisadas (pHF)  têm sido desenvolvidas para minimizar os epítopos sensibilizantes, mantendo peptídeos de tamanho e imunogenicidade suficiente para estimular a indução de tolerância oral. As fórmulas extensamente hidrolisadas (eHF) são mais hipoalergênicas, mas apresentam como limitações na sua utilização o alto custo (15) e sua baixa palatabilidade.(16)

Fórmulas à base de  aminoácidos (FAA) foram desenvolvidas para superar a hipersensibilidade que pode existir durante o uso das fórmulas eHF, devido à presença de proteínas residuais. No entanto, essas são ainda mais caras e menos palatáveis; não há evidência para apoiar a sua eficácia na prevenção da alergia alimentar. Portanto, não há recomendação para sua utilização como medida de prevenção.(17, 18)

Todos os estudos sobre a prevenção alérgica têm sido realizados em crianças de alto risco para a alergia, com base na história familiar de doença atópica; por conseguinte, este é o único grupo de lactentes em que deve ser recomendada a prevenção de rotina para alergia. A identificação de crianças de alto risco muitas vezes não é realizada no melhor momento, ou seja, antes de elas receberem uma fórmula normal à base do leite de vaca, o que comprometerá sua prevenção alérgica.

Fórmulas parcialmente hidrolisadas (pHF)

Alguns estudos demonstraram a eficácia da utilização das fórmulas parcialmente hidrolisadas e daquelas extensamente hidrolisadas (eHF) para a prevenção de alergia em crianças em risco elevado de alergia. Alguns dos dados mais interessantes vêm do estudo GINI. Um grupo de recém-nascidos de alto risco para o desenvolvimento de alergia foi aleatoriamente distribuído e utilizou uma fórmula normal de leite de vaca (FLV); outro grupo foi alimentado com uma fórmula pHF; outros dois com duas fórmulas extensamente hidrolisadas. A incidência da dermatite atópica foi significativamente reduzida nos pacientes que receberam a fórmula pHF ou uma das fórmulas eHF.(7)

É importante reconhecer que outros estudos não conseguiram demonstrar um efeito preventivo de fórmulas parcialmente hidrolisadas na prevenção de alergia, com algumas conclusões que afirmam não haver evidências de que a alimentação prolongada com fórmula parcialmente hidrolisada reduza a prevalência de alergia em comparação com a amamentação ao seio.(19,20,21)

Nesse sentido, foi realizada uma revisão americana recomendada pelo Food and Drug Administration (FDA), que utilizou  seu sistema de avaliação baseada em evidências para avaliar  se as fórmulas pHF reduzem o risco de dermatite atópica (DA). O estudo concluiu que há pouca a muito pouca evidência, para apoiar que o uso dessas fórmulas reduzem o risco de DA em bebês parcialmente amamentados ao seio ou em crianças exclusivamente alimentadas, em todo o primeiro ano após o nascimento e até 3 anos de idade. Além disso, a FDA exigiu uma declaração de advertência a ser exibida nos rótulos indicando aos consumidores que as fórmulas infantis parcialmente hidrolisadas não são hipoalergênicas e não devem ser consumidas por crianças que são alérgicas à proteína do leite de vaca.(22)

Fórmulas extensamente hidrolisadas (eHF)

A maioria das diretrizes reconhece que há provas para o uso de fórmulas extensamente hidrolisadas na prevenção da dermatite atópica e apoiam a sua recomendação em lactentes de risco para alergia.(9,10,11) No entanto, consideram que não há benefícios em se manter as fórmulas hidrolisadas por um período maior que seis meses de vida, para  prevenção primária das alergias.

Um estudo recente demonstrou que as fórmulas eHF são capazes de induzir tolerância em lactentes sensibilizados sintomáticos, quando utilizadas para o tratamento da alergia à proteína do leite de vaca.(17)

Fórmulas à base de soja

Os estudos com as fórmulas à base de soja não demonstraram sua eficácia na prevenção do desenvolvimento da alergia. Houve preocupações relacionadas ao teor de isoflavonas (fitoestrógenos) de fórmulas de soja e seu potencial efeito adverso sobre o desenvolvimento sexual e a reprodução.

No entanto, uma meta-análise recente mostrou que os padrões de crescimento, à saúde do osso, e metabólica, reprodutivo, sistema endócrino, imunológico, e funções neurológicas observadas em lactentes alimentados com fórmulas à base de soja são semelhantes aos observados em crianças alimentadas com FLV (leite de vaca) ou leite humano.(23)  Porém, há consenso que  a fórmula à base de soja não apresenta efeito protetor como fórmula alternativa, na impossibilidade do  aleitamento materno, para as  crianças de alto risco para alergia.

Outras fórmulas

Existem estudos com diversas fórmulas alternativas para a alimentação da criança de risco, entre elas, as fórmulas à base de arroz.  Elas são bem toleradas, de sabor agradável, nutricionalmente adaptadas às necessidades dos lactentes, e são mais baratas do que as extensamente  hidrolisadas.(16,24,25)  No entanto, não há, ainda, evidências suficientes para concluir que as fórmulas de arroz  sejam hipoalergênicas  e também há preocupações sobre o seu conteúdo de arsênico.(26)

Introdução de alimentos sólidos no primeiro ano de vida

No que diz respeito à dieta infantil, há dados contraditórios sobre o efeito preventivo de atrasar a introdução de alimentos sólidos sobre a incidência de alergia. Enquanto alguns estudos sugerem que a restrição e o atraso na época de introdução de alimentos pode prevenir alergia, outros estudos sugerem que a introdução precoce de alimentos potencialmente alergênicos não tem qualquer efeito adverso e pode até proteger contra a alergia.(27,28) Além disso, sugere-se que a restrição na variedade de alimentos sólidos adequadas ao desenvolvimento, acima de 6 meses de idade, pode levar à ingestão inadequada de nutrientes, déficit de crescimento e problemas de alimentação.(9) Provavelmente, existe uma janela e uma idade ideal para induzir a tolerância imunológica e essa deve variar de acordo com o tipo do alimento, fatores ambientais e genéticos. Em suma, as evidências sugerem que não há um forte benefício no retardo da introdução ou na imposição de restrição específica de alimentos potencialmente alergênicos após 4-6 meses  de vida.(29)

Uso de prebióticos e probióticos

 O uso de prebióticos e probióticos  na prevenção de alergia são controversos.(30) Os prebióticos são complexos oligossacarídicos, não solúveis, que promovem a colonização de bifidobactérias e lactobacilos, com algumas propriedades imunomodulatórias. Os probióticos são formulações com bactérias vivas e que influenciam beneficamente a microbiota intestinal humana. Há estudos que sugerem que a suplementação das mães, com probióticos durante a gravidez e a lactação, pode prevenir a doença atópica precoce em crianças.(31) Há também evidências que sugerem que a suplementação das fórmulas eHF com prebióticos podem reduzir a incidência de manifestações alérgicas, inclusive da dermatite atópica, sibilância recorrente e urticária alérgica na infância. Mais evidências são necessárias antes que possam se tornar uma  recomendação de rotina.(32)

Conclusão

Embora não existam atualmente evidências definitivas que comprovem o sucesso de intervenções para prevenção da alergia alimentar em crianças de alto risco, há algumas evidências para as condutas apresentadas.

A amamentação exclusiva por, pelo menos, quatro a seis meses pode reduzir a incidência de alergia e eczema nessas crianças. Os bebês que não são amamentados, exclusivamente, e em risco de alergia devem receber uma dieta de prevenção. Esse grupo deve ser identificado com base em uma história familiar de um ou mais membros da família imediata (pai, mãe, irmão ou irmã) com história de doença atópica como rinite alérgica, alergia alimentar, dermatite atópica e/ou asma.

Apesar das controvérsias em relação à fórmula ideal para a prevenção, na impossibilidade de amamentação exclusiva ao seio materno, indicamos as fórmulas extensamente hidrolisadas. Não há nenhuma evidência para sugerir o adiamento da introdução de alimentos sólidos, ou até mesmo alimentos potencialmente alergênicos, além da idade de 4-6 meses. Futuras pesquisas sobre a prevenção primária alérgica são necessárias para determinar as melhores abordagens em crianças de risco para desenvolver a doença alérgica.(33)

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