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30 de outubro de 2015 – ano 3 – nº 30. Boletim Científico Online.
Luiz Carlos Molinari – Oftalmologista
A Miopia tem se tornado um problema de saúde no leste da Ásia por causa de sua alta prevalência, cada vez maior nas últimas décadas (80-90% agora fora da escola), e devido às patologias que afetam a visão associadas à alta miopia que afeta 10-20% das pessoas que completam o ensino secundário nessa região. Semelhantes, mas menos acentuadas, tais mudanças ocorrem em outras partes do mundo.
A maior prevalência de miopia em cidades do leste da Ásia parece estar associada ao aumento de pressões educacionais, combinados com mudanças no estilo de vida que reduziu o tempo que as crianças passam em ambiente externo.
Não há relatos de relações genéticas para miopia escolar, embora existam vários genes associados à alta miopia. Qualquer contribuição genética para as diferenças étnicas pode ser pequena. No entanto, é preciso estabelecer até que ponto muitos genes de pequeno efeito e pequenas interações gene/ambiente contribuem para variações de miopia escolar dentro das populações. Existem intervenções ópticas e farmacológicas promissoras para prevenir o desenvolvimento da miopia ou retardar sua progressão, que exigem uma validação adicional, e tratamentos promissores que preservam a visão na miopia patológica.(1)
Há uma miríade de mecanismos possíveis pelos quais ficar no ambiente externo pode ter efeito protetor contra o desenvolvimento e progressão da miopia. Entre eles, a liberação aumentada de dopamina na retina em resposta à luz do sol (a dopamina inibe o alongamento axial na miopia experimental e o efeito protetor pode ser bloqueado pela espiperona, antagonista da dopamina), o aumento da intensidade da luz no ambiente externo (causando constrição pupilar, e redução do crescimento do olho), e a baixa demanda de acomodação para visão à distância. Uma outra consideração mas menos provável é que um maior tempo gasto fora dificulta o tempo de uso de visão para perto, resultando em um efeito substitutivo.
Pode ser que a composição espectral da luz, e não a sua intensidade, pode estar associada a um maior comprimento 0061ial e uma maior miopia. Apesar da base genética, são fracas as evidências que sugerem um papel da vitamina D na patogênese da miopia. Também foi proposto que a insuficiente irradiação ultravioleta pode estar envolvida, embora a luz clara tenha efeito protetor na miopia em experimentos animais, usando luz ultravioleta livre.
Por não haver associação protetora entre esportes no ambiente interno e miopia, diferente de esportes no ambiente externo, sugere que a atividade física possa ser um substituto para atividades externas. Este fato é atestado por um estudo corte com dois anos de seguimento com 156 estudantes universitários, em que o tempo de atividade física foi mais alto em não míopes e associado à refração hipermetrópica (0,175 D por hora de atividade física por dia; P=0.015) após ajuste dos fatores de confusão potenciais, embora não houvesse diferenças nos níveis de aptidão física objetivamente medidos entre míopes e não míopes.
É necessária uma compreensão precisa dos fatores de risco para a miopia e sua progressão, para se implementarem estratégias visando o aumento atual e o projetado de miopia nos anos seguintes.
Os resultados em conjunto indicam que o aumento do tempo gasto no ambiente externo pode ser uma estratégia simples, através da qual se reduz o risco de desenvolver a miopia e a sua progressão em crianças e adolescentes. Portanto, mais ensaios clínicos randomizados são necessários para investigar a eficácia de se aumentar o tempo ao ar livre como uma possível intervenção para prevenir a miopia e sua progressão.(2)
Em resumo, os dados atuais sugerem que o aumento do tempo passado ao ar livre, através da realização de intervalos, leva a um controle significativo da perda de acuidade visual não corrigida e o aparecimento de miopia e sua progressão entre crianças em idade escolar no nordeste da China.
Espera-se que os resultados forneçam evidências que auxiliem os políticos e os profissionais de saúde escolar na prevenção de miopia. A confirmação destes achados e o significado biológico destas variações no que diz respeito à miopia ainda têm de ser confirmados em grandes ensaios clínicos randomizados, que usam intervenções semelhantes ou novas no ambiente externo nas escolas, para prevenir e avaliar o aparecimento e a progressão da miopia.(3)
Os fatores comuns associados (crianças mais velhas, miopia parental, estado de refração mais baixo no início do estudo, distância de leitura para perto e menor frequência de atividades ao ar livre durante o recreio) foram associados a uma maior evolução para miopia. Depois de controlar idade, sexo, região de habitação, miopia parental e estado refrativo no início, uma maior mudança para miopia foi independentemente associada com atividade de distância para perto e mais tempo ao ar livre para o lazer. Esses achados sugerem que incentivar as crianças a ir para fora para atividades ao ar livre durante o recreio e depois da escola pode ser uma intervenção promissora e viável contra o desenvolvimento da miopia.(4)
O desenvolvimento e a progressão da miopia em início precoce estão sendo ativamente investigados. Enquanto a miopia é muitas vezes considerada uma condição benigna, ela deve ser considerada um problema de saúde pública por suas consequências visuais, de qualidade de vida e econômicas. Quase metade da população com deficiência visual no mundo tem erros de refração não corrigidos, com miopia em alto percentual desse grupo. A acuidade visual não corrigida deve ser rastreada e tratada, a fim de melhorar o desempenho acadêmico, oportunidades de carreira e status socioeconômico.
Fatores genéticos e ambientais contribuem para o aparecimento e progressão da miopia. Estudos com gêmeos têm apontado fatores genéticos e prossegue a investigação para identificar loci genéticos da miopia. Enquanto loci genéticos múltiplos de miopia foram identificados, definindo-a como um transtorno complexo comum, ainda não há um modelo genético explicando a progressão da miopia em populações.
Os fatores ambientais incluem atividades perto, níveis de educação, localização urbana comparada à zona rural e o tempo passado ao ar livre. Nesta área de estudo continua a haver controvérsias na etiologia; há uma concordância recente de que as crianças que passam mais tempo ao ar livre são menos propensas a se tornarem míopes.
Estudos populacionais em todo o mundo, alguns concluídos e alguns em andamento com um protocolo comum, estão reunindo, tanto genética quanto ambientalmente, dados de coorte ambiental de grande valor. Houve mudanças populacionais rápidas nas taxas de prevalência de apoio a uma influência ambiental.
Intervenções para prevenir a progressão da miopia juvenil incluem agentes farmacológicos, óculos e lentes de contato. Intervenções farmacológicas com ensaios com mais de 1-2 anos têm se mostrado benéficos. A visão periférica de desfocagem tem sido colocada como afetando a emetropização e podem ser afetados por uso de óculos ou lentes de contato. A precisão da acomodação (cristalino) também tem sido implicada na progressão da miopia.
Outras pesquisas terão por objetivo avaliar o papel e interação de influências ambientais e fatores genéticos. (5)
Bibliografia
- Lancet. 2012 May 5;379(9827):1739-48. Myopia.Morgan IG1, Ohno-Matsui K, Saw SM.
- The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: asystematic review and meta-analysis. Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH, Khawaja AP, Mackey DA, Foster PJ. Ophthalmology. 2012 Oct;119(10):2141-51. Review.
- BMC Ophthalmol. 2015 Jul 9;15:73. Effect of outdoor activity on myopia onset and progression in school-aged children in northeast China: the Sujiatun Eye Care Study. Jin JX, Hua WJ, Jiang X, Wu XY, Yang JW, Gao GP, Fang Y, Pei CL, Wang S, Zhang JZ, Tao LM, Tao FB.
- Int J Med Sci. 2015 Jul 25;12(8):633-8. Risk Factors of Myopic Shift among Primary School Children in Beijing, China: A Prospective Study. Wu LJ, Wang YX, You QS, Duan JL, Luo YX, Liu LJ, Li X, Gao Q, Zhu HP, He Y, Xu L, Song MS, Jonas JB, Guo XH, Wang W.
- Saudi Journal of Ophthalmology (2012) 26, 293—297. Pediatric Ophthalmology Update. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions Elliott H. Myrowitz, OD, MPH⇑.
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